....................................................................................................................................................
titul, meno, priezvisko, trvalý pobyt  žiadateľa (tel. kontakt)

                                                                                                 Okresný úrad Lučenec
                                                                                                 odbor VVS
                                                                                                 Námestie republiky 26
                                                                                                 984 01  Lučenec

Vec:
Žiadosť o povolenie  zmeny mena/priezviska (nehodiace sa škrtnite)

Podpísaný (á)................................................................................... rod. ................................... 

dátum narodenia............................ miesto narodenia ..............................okres .........................

rodné číslo................................................ stav......................................   

štátne občianstvo..............................................

bytom...........................................................................................................................................

občiansky preukaz č. :.................................................... vydaný dňa:.........................................

žiadam o zmenu mena/priezviska

 z doterajšieho   mena/priezviska   .............................................................................................

na  meno/priezvisko ...................................................................................................................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:  

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
 
......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol (a), sú pravdivé a nezamlčal (a) som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý (á) trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu mena/priezviska podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov. Dávam súhlas na uloženie k žiadosti predložených dokladov do doby archivácie spisu na okresnom úrade.

V ................................... dňa .....................................

                                                                                                
                                                                                                 ....................................................
                                                                                                     vlastnoručný podpis žiadateľa 

K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú kópiu týchto dokladov:
rodný list 
sobášny list (ženatý muž, vydatá žena)
právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva (rozvedená osoba)
úmrtný list manžela (vdovec, vdova)
občiansky preukaz osoby (ak ho má mať)
iný doklad totožnosti
doklad o štátnom občianstve Slovenskej republiky osoby (ak ho má mať)
verejná listina alebo doklad o štátnom občianstve iného štátu (ak ide o zmenu podľa § 6 ods. 2 a ods. 5 Zák. č. 300/1993 Z.z.o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov)